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徐州医保指南——职工医保篇
发布:xgjtch  2017年11月23日  点击:174  回复:0  

徐州城镇职工基本医疗保险

 

 

一、门诊待遇

普通门诊、门慢、门特人员可享受补助情况参照表

类  别

甲类药品

乙类药品

丙类药品

诊疗甲乙类

诊疗丙类

普通门诊

能报

不能报

不能报

能报

不能报

门诊慢性病

能报

病种范围内

不能报

能报

不能报

门诊特定项目

能报

能报

不能报

能报

不能报

  • 门诊统筹待遇(普通门诊)


  • 提醒:

在选定的定点B级药店购买甲类药品,只可以累计起付线,不能享受门诊统筹待遇;

在选定的定点医疗机?#36141;虯级药店购买甲类药品,可以享受累计起付线和门诊统筹待遇;

C级药店和医疗机构购药和门诊医疗,可以使用个人账户但不累计门诊统筹的起付线。

在选定的定点医疗机构发生的诊疗甲乙类诊疗项目,均可享受累计起付线和门诊统筹待遇。


  • 普通门诊补助比例:

PS:低保、特困、重度残废人员起付标准按750元执行。

 

 

   门诊统筹待遇(门诊慢性

  • 职工医保门诊慢性病包含范围:

徐州市可以享受门诊补助的慢性病(以下简称“门慢?#20445;?#20849;有34种,在补助待遇上分为三类。其中一类门诊慢性病补助额度最高,二类居中,三类次之。具体如下:

(1)一类门诊慢性病:1.慢性活动性肝炎;2.肝?#19981;?#22833;代偿;3.慢性肾功能不全(非透析治疗);4.肾病综?#38505;鰨?.再生?#20064;?#24615;贫血;6.系统性红斑狼疮;7.肝豆状核变性;


(2)二类门诊慢性病:8.结核病(活动期);9.糖尿病(合并感染或?#34892;摹?#32958;、眼、神经并发症之一的);10.慢性心功能不全;11.病态窦房结综?#38505;鰨?2.冠心病(心肌梗塞);13.高血压病(Ⅲ期);14.慢性肺源性心脏病;15.多发性大动脉炎; 16.慢性支气管炎伴肺气肿;17.支气管哮喘;18.支气管扩张症;19.消化性溃疡;20.溃疡性结肠炎;21.慢性肾小球肾炎;22.类风湿关节炎;23.皮肌炎和/或多发性肌炎;24.系统性硬皮病;25.帕金森病;26.重症肌无力;27.抑郁症(中度)、躁狂症(中度)、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神?#20064;?/SPAN>


(3)三类门诊慢性病:糖尿病; 冠心病(心绞痛); 高血压病(Ⅱ期);28.甲状腺功能?#33322;?#30151;;29.白塞病;30.骨关节炎;31.脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血?#25351;?#26399;及后遗症期;32.癫痫;33.前列腺增生;34.强直性脊柱炎。


  • 职工医保门诊慢性病补助比例:

甲类药品和诊疗项目按以上比例补助;乙类药品个人自付0~40%后再按以上比例补助。乙类诊疗项目个人自付10%后再按以上比例补助。

同时通过上述两种及两种以上慢性病鉴定的参保人?#20445;?#22312;享受单病种统筹基金最高补助限额的基础上,按同时患另一病种统筹基金最高补助限额的60%进?#24615;?#34917;助。

患两种及以上疾病共有下列6种情况:

 

 

    职工门诊特定项目待遇

      职工医保门诊特定项目包含以下六种:

1.尿毒症患者透析;

2.器官移?#19981;?#32773;的抗排异治疗;

3.恶性肿瘤患者的放、化疗、介入治疗;

4.恶性肿瘤患者的非放、化疗、介入治疗;

5.重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、伴有精神病症状的双相情感?#20064;?#30151;)及相关辅助检查和对症治疗;

6.血友病。

      职工门特待遇享受:


一级医院

二级医院

三级医院

首次起付标准

100

400

900

第二次起付标准

100

300

800

最低起付标准

100

200

300

当次起付标准:一个统筹年度内多次在二、三级医疗机构门诊治疗的起付标准?#26469;?#36882;减100元,但三级医疗机构最低不低于300元,二级医疗机构最低不低于200元,一级医疗机构最低不低于100元。

年度累计起付标准: 当门特人员在一个统筹年度内就医起付线累计支付到我市上年度在岗职工平均工资的10%(目前为3949.3元)后,门诊就医时便不需要再支付门槛费,可以直接按照住院标准享受补助。

69周岁(含)以下的退休人?#26412;?#25353;以上标准的65%执行,

70周岁(含)以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人均按以上标准的50%执行。

 年度统筹基金最高补助限额:

病种类别

年度统筹最高补助限额

1.尿毒症患者透析;

2.器官移?#19981;?#32773;的抗排异治疗;

28万元

3.恶性肿瘤患者的放、化疗、介入治疗;

6.血友病

10000元

4.恶性肿瘤患者的非放、化疗、介入治疗;

5.重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、伴有精神病症状的双相情感?#20064;?#30151;)及相关辅助检查和对症治疗;

4000元

同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的门诊特定项目疾病患者,在上述单病种统筹基金最高补助限额的基础上,最高补助限额再加3000元。

 

二、住院待遇

市区城镇职工住院治疗医疗费用统筹基金支付比例 

医疗费用段

定点医疗机构级别

一?#37117;?#31038;区卫生服务机构

二级

三级

年度首次住院起付标准

100元

400元

900元

最低起付标准

100元

200元

300元

起付标准以?#29616;?/SPAN>

10000元以下

94%

92%

84%

10000元至

50000元

96%

94%

90%

50000元以?#29616;?#19978;限

98%

96%

92%

统筹年度内最高支付限额10万

一个统筹年度内多次在二、三级医疗机构住院治疗的起付标准?#26469;?#36882;减100元,但三级医疗机构最低不低于300元,二级医疗机构最低不低于200元。

 

建国前参加工作的老工人70周岁以上(含70岁)退休人员以及低保、特困、重度残疾人员个人分段自付比例按以上标准的50%执行,其他退休人员按上述规定的65%执行。

  

三、大病救助待遇


统筹基金最高支付限额以上0至10万元(含10万元)的符合规定的医疗费用,大病救助基金支付比例:在职职工支付90%;退休人员支付92%;70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人支付93%。


10万以上的符合规定的医疗费用,大病救助基金支付比例:在职职工支付95%;退休人员支付97%;70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人支付98%。


大病救助最高支付限额18元。

 

四、职工补充医疗保险待遇 

?#30784;?#20108;次补助”

市区、铜山区、沛县:

起付标准以上0~5万元(含):     补助50%;

                5万~10万元:        补助60%;

                10万元(不含)以上:补助70%。

其他统筹区:

超过起付标准:补助50%。

均不设最高支?#28193;?#38480;。


 

五、职工异地/转外就医


a.异地就医

  • 办理条件

退休后在异地安置的;

长期在异地居住、工作、学习在6个月以上的;

在异地?#29615;?#30142;病的(急诊)。

  • 费用结算方式:

a.刷卡直接结算:

参保人持社会保障卡在异地就医联网医疗机构就医?#20445;?#21487;刷卡直接结算。

b.先垫付后报销:

参保人先自己全额垫付医疗费,再凭疾病诊?#29616;?#26126;、费用发票等回参保地医保经办机构报销。

  • 办理流程:

(一)参保人(代办人需携带代办人身份证)携带本人江苏省统一社会保障卡(以下简称"社会保障卡")及以上相关材?#29616;?#24066;各经办机构申请办理;

(二)参保人选择异地就医结算方式(①刷卡直接结算;②回参保地报销);

(三)参保地医保经办机?#36141;?#23545;,将参保人信息上传至省异地就医平台。

 

b.转外就医

  • 办理条件:因疾病诊断或治疗需要,受本市技术和设备条件限制,经市内定点三级医院诊?#20808;?#19981;能解决者,由该医院负责转外市规定医院就诊。

  • 办理流程:

(一)在我市三级定点医疗机构办理市外转诊转院?#20013;?/FONT>

(二)因病转外就医人员要选定就医地1家医院;

(三)参保人选择异地就医结算方式(①刷卡直接结算;②回参保地报销);

(?#27169;?#22914;选择刷卡结算需到参保地医保经办机构备案,由转诊医院通过?#30333;?#35786;转院无?#20064;?#22791;案”QQ?#33322;?#21442;保人信息发送至经办机构,再由经办机构将参保人信息上传至省异地就医平台。

 

  • 职工异地/转外就医待遇:

省内跨市异地就医/转外就医:住院、门诊均可直接刷卡,采用参保地医保目录库。

跨省异地就医/转外就医:住院可直接刷卡;门诊需自行垫付,后至医保?#34892;?#25253;销,采用就医地医保目录库。

 

符合异地就医范围的医疗费用,按市内就医同一标准结付。市外转诊转院?#30333;?#22806;人员转诊转院至驻地以外医疗机构就医的,住院医疗费用,统筹基金起付标准为每次1200元,且不参与市内起付标准累计。统筹基金及大病医疗救助基金支付比例较市内减少5个百分点。


参保人员在异地三级定点医疗机构发生的住院医疗费用,不符合异地就医范围且?#31383;?#29702;市外转院审批备案的,按我市基本医疗保险政策规定应报销额的50%给予报销。

 

(来源:徐州医保)

    
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